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通勤距離の区分
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通勤手当の月額
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2キロメートル以上4キロメートル未満
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3,000円
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4キロメートル以上6キロメートル未満
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4,000円
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6キロメートル以上8キロメートル未満
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5,500円
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8キロメートル以上10キロメートル未満
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7,000円
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10キロメートル以上12キロメートル未満
|
8,500円
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12キロメートル以上15キロメートル未満
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10,000円
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15キロメートル以上20キロメートル未満
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12,500円
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20キロメートル以上25キロメートル未満
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15,000円
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25キロメートル以上30キロメートル未満
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17,500円
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30キロメートル以上35キロメートル未満
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20,000円
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35キロメートル以上40キロメートル未満
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22,500円
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40キロメートル以上
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24,500円
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通勤届
年 月 日提出
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様 |
勤務公署名 |
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所在地 |
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職名 |
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氏名 |
印 |
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住居 |
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通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。 |
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届出の理由(該当する□にレ印を付する。) |
□直前の届出の区間と同一の区間がある (該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。) |
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□新規(異動の場合を含む。) □住居の変更 |
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□通勤経路又は方法の変更 □運賃等の負担額の変更 |
(届出の理由が生じた日) 年 月 日 |
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□その他( ) |
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順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 |
所要時間 |
乗車券等の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
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1□ |
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住居(公署)から( 経由)まで |
・ Km |
分 |
|
円 |
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2□ |
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から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
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3□ |
|
から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
||||
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4□ |
|
から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
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5□ |
|
から( 経由)まで |
・ |
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|
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他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等 |
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総通勤距離 |
・ Km |
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総所要時間(概算) |
時間 分 |
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総通勤距離が2km未満で交通機関等を利用する場合は、その理由 |
記載上の注意 1 「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、○○鉄道、○○バス(○○線)等の別を記載する。 2 「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、11枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載する。 3 「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の額、11枚綴回数券の額等の乗車券等に応ずる額を記載する。 4 往路と復路とが異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記載する。 5 「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。 |
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通勤経路の略図(経路は、朱線とすること。) |
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新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等(高速自動車国道利用者を含む。) |
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順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 |
所要時間 |
備考 |
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1 |
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住居(公署)から( 経由)まで |
・ Km |
分 |
|
|
|
2 |
|
から( 経由)まで |
・ |
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|
|
|
3 |
|
から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
4 |
|
から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
5 |
|
から( 経由)まで |
・ |
|
|
|
|
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等 |
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総通勤距離 |
・ Km |
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|
総所要時間 |
時間 分 |
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(表)
通勤手当認定簿
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氏名 |
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所属 |
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事実発生年月日 |
年 月 日 |
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届出提出年月日 |
年 月 日 |
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届出受理年月日 |
年 月 日 |
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□回数券等を使用して交通機関等を利用する区間がある交替制勤務に従事する職員等 |
平均1箇月当たりの通勤所要回数 |
回 算出式 |
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順路 |
算出の基礎となる普通交通機関等 |
定期券回数券その他の別 |
運賃等の額の算出基礎 |
運賃等相当額 |
1箇月当たりの運賃等相当額 |
普通交通機関等の認定期間 |
支給月 (支給月に○印を付す。) (毎月の場合は省略可) |
備考 |
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普通交通機関等の名称 |
利用区間 |
回数券その他 |
定期券 |
回数券その他 |
定期券 |
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|
普通交通機関等利用者 |
1 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
|
|||||||||||
|
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
||||||||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
|
||||||||||||
|
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
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|
3 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
|
||||||||||||
|
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
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|
4 |
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|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
|
||||||||||||
|
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
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|
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
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|
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|
自動車等の額 (規則第8条の額) (自動車等の使用距離 . Km) |
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円 |
年 月から 年 月まで |
|
|
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|
改正 |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
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|
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|
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が45,000円を超えるとき(※2) |
※(ア) (イ) [ 円]×[ 箇月]= 円 |
年 月から 年 月まで |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
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備考1 運賃等の額に改定があった場合における普通交通機関等の認定期間欄の「 年 月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記載してください。
2 ※欄の(ア)は1箇月当たりの運賃等相当額と45,000円の差額の2分の1に45,000円を加えた額を、(イ)は支給単位期間の月数を記載してください。
(裏)
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順路 |
高速自動車国道の利用区間 |
定期券回数券その他の別 |
通行料金の額の算出基礎 |
通行料金2分の1相当額 |
1箇月当たりの通行料金の額 |
高速自動車国道の認定期間 |
備考 |
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|
高速自動車国道利用者 |
1 |
|
|
|
円 |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
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|
改正 |
|
円 |
円 |
年 月から 年 月まで |
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|
2 |
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|
|
円 |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
改正 |
|
円 |
円 |
年 月から 年 月まで |
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|
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
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|
1箇月当たりの通行料金2分の1相当額の合計額が20,000円を超えるとき。 |
20,000円×[ 箇月]= 円 |
年 月から 年 月まで |
|
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|
|
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4月 |
5月 |
6月 |
7月 |
8月 |
9月 |
10月 |
11月 |
12月 |
1月 |
2月 |
3月 |
備考 |
決定者認印 |
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支給額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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年 月 日改正 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
|
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|||||||||||||||||||||||||
|
年 月 日改正 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
|
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決定事項 |
給与条例第10条の該当・非該当 □該当(□規則第5条) □交通機関等利用 □交通用具使用 □再任用短時間勤務職員 (通勤所要回数 回) □併用(規則第7条の4) □再任用短時間勤務職員 (通勤所要回数 回) 規則第7条の4 □第1号 □第2号 □第3号 □高速自動車国道利用 □非該当 理由 |
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返納事由 規則第9条の2第1項 |
返納事由発生年月 |
返納対象普通交通機関等 |
払戻金相当額の算出基礎 |
払戻金相当額 |
決定者認印 |
備考 |
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1 |
□第1号 □第3号 □第2号 □第4号 |
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|
|
円 |
|
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||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
□第1号 □第3号 □第2号 □第4号 |
|
|
|
円 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
□第1号 □第3号 □第2号 □第4号 |
|
|
|
円 |
|
|
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1箇月当たりの運賃等相当額の合計額が45,000円を超えていた場合規則第9条の2第2項第2号の月数と市長の定める額(算出基礎) |
月 |
(算出基礎) |
円 |
|
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|
月 |
(算出基礎) |
円 |
|
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一般職の職員の給与に関する条例第10条及び同条に基づく通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し、決定する。 年 月 日 職 氏名 印 |
取扱者認印 |
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備考 高速自動車国道の通行料金の額に改定があった場合における高速自動車国道の認定期間欄の「 年 月まで」は、改定があった月を記載してください。